Lumbale Bandscheibenvorfälle

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Zuletzt bearbeitet am 20.01.2019 um 21:13 Uhr
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Initial verfasst vonbearbeitet von

Dr. Dietrich Winkler

Universitäres Wirbelsäulenzentrum, UKE Hamburg

Redaktion medizinwiki

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Dr. Dietrich Winkler

Universitäres Wirbelsäulenzentrum, UKE Hamburg

Dr. Maren Winkler

Centrum für Schlaganfallforschung Charité Berlin

Dr. Javier Müller
Allgemeinmedizin
Charite Universitätsmedizin

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Einleitung

Fast jeder Erwachsene erlebt irgendwann in seinem Leben eine Episode von Rückenschmerzen.[1] Etwa 20% der Patientinnen und Patienten einer Allgemeinpraxis werden aufgrund von Wirbelsäulenerkrankungen behandelt. In einer orthopädischen Praxis sind es sogar 50%. In Ländern, in denen eine verlässliche Statis­tik über Erkrankungen geführt wird, nehmen Rückenerkrankungen jeweils den vorderen oder ganz vordere Plätze bei der Zahl der dadurch bedingten Krankheitstage und der Frühinvalidität ein. Die dadurch verursachten Leiden für die Betroffenen (und nicht zuletzt auch für deren Angehörige), sowie die daraus entstehenden Kosten von einer zweistelligen Milliardensumme pro Jahr für Lohnfortzahlun­gen sind erschreckend[2].[3] Die wenigsten dieser Rückenerkrankungen müssen operativ behandelt wer­den. Sehr oft handelt es sich um funktionelle, psychosomatische oder überlastungsbedingte Be­schwerden, die zu fast 75% innerhalb von zwei Wochen abklingen. Über 90% dieser Betroffenen werden im ersten Vierteljahr beschwerdefrei. Diese Zahlen werden mit leichten Unterschieden in der Literatur angegeben, liegen jedoch alle auf ähnlichem Niveau[4].[5] Bei einem Teil der Patientinnen und Patienten mit Rü­cken­beschwerden ist ein lumbaler Bandscheibenschaden die Ursache, womit sich diese Arbeit beschäftigt.

Definition

Von einem Bandscheibenvorfall wird gesprochen, wenn aufgrund degenerativer Vorgänge des Bandscheibengewebes dieses sich über den Raum des Bandscheibenfaches ausdehnt und dabei Nervenstrukturen im oder außerhalb des Wirbelkanals komprimiert. Sehr selten und nur nach massiver Krafteinwirkung kommt es zu traumatischen Vorfällen. Die Ursachen der degenerativen Veränderungen sind noch weitgehend ungeklärt. Mechanische, zelluläre und biochemische Belastungen[6] spielen bei der Entstehung sicher eine Rolle, bis sich ein sich selbst unterhaltender Prozess entwickelt[7][8][9]. Auch psychische und soziale Probleme haben bei der Ausbildung eines Bandscheibenleidens eine Bedeutung.

Symptomatik

Schmerzen

Für die Betroffenen steht in der Regel als erstes Symptom eines Bandscheibenvorfalles der Schmerz im Vordergrund. Dieser ist anfänglich oft auf die untere Lendenwirbelsäule (LWS) beschränkt und gerne als Kreuz­schmerz oder Hexenschuss bezeichnet. Durch die Kompression der Nervenwurzeln kommt es dann zu ausstrahlenden Schmerzen gemäß der Dermatome der betroffenen Nervenwurzeln und zu neuro­logischen Ausfällen. Dabei können die Schmerzen in ihrer Intensität als auch der Ausdehnung sehr unterschiedlich sein. Es ist eher selten anzutreffen, dass die Schmerzausbreitung ein komplettes, wie im Lehrbuch abgebildetes Dermatom einnimmt. Eine Betonung distal oder proximal und auch diffuse oder gelenkbetonte Schmerzen sind nicht ungewöhnlich. Die Schmerzen können scharf sein, dann werden sie gelegentlich wie Messerstiche angegeben, aber auch dumpfe, schwer lokalisierbare sowie brennende Schmerzen kommen vor. Sehr typisch ist es außerdem, wenn der Schmerz sich durch Husten, Niesen oder Pressen auslösen oder verstärken lässt. In der Akutphase können diese Schmerzen so stark sein, dass der Patient nahezu bewegungsunfähig ist, und auf der VAS-SkalaVisuelle Analogskala ein Wert von 10 angegeben wird.

Sensibilitätsstörungen

Ähnlich wie bei der Schmerzausstrahlung verlaufen die Sensibilitätsstörungen nur selten entlang des gesamten Dermatoms, in der Regel ist eher nur der distale Anteil eines Dermatoms betrof­fen. Sensibilitätsstörungen werden meist als Hypalgesien oder Hypästhesien empfunden, während das Temperaturempfinden oder die Tiefensensibilität kaum gestört wird.

Neurologische Ausfälle

Tabelle 1: Schematik der neurologischen Störungen in Höhe der am häufigsten vorkommenden lumbalen Bandscheibensegmente

Bandscheibenhöhe

Wurzel

Muskelausfälle

Reflex

Lokalisation der Sensibilitätsstörung

LW 3/4

L4

Kniestrecker

Patellarsehnenreflex

Oberschenkelvorderseite - Unterschenkelinnenseite

LW 4/5

L5

Fuß- und Zehenheber

Tibialis post. Re­flex (unzuverlässig)

Fußinnenseite

LW 5/SW 1

S1

Fuß- und Zehensenker

Achillessehnenreflex

Fußaußenseite

Dieses Schema der Zuordnung neurologischer Störungen (Tabelle 1) gilt nicht immer. Bei Wirbelsäulen mit nur vier oder aber sechs Lumbalwirbeln kommt es recht häufig zu Abweichungen, dass z. B. eine Fußheberparese auch bei einem Bandscheibenvorfall am untersten Bandscheibenfach vorliegt. Bei vier Lendenwirbeln kann es sein, dass ein zusätzlicher thorakaler oder sakraler Wirbel vorliegt. Bei sechs lumbalen Wirbeln tragen möglicherweise nur elf Wirbel Rippen, oder die beiden obersten Sakralwirbel sind durch eine Bandscheibe verbunden. Mittels einer konventionellen LWS-Röntgenaufnah­me lassen sich diese anatomischen Varianten sicher bestimmen und eine vom Schema abweichende neurologische Störung klären.

Notfallsymptome

Eine wichtige Besonderheit bei der Symptomatik lumbaler Bandscheibenvorfälle, die nicht überse­hen werden darf, ist die sogenannte Caudasymptomatik. Sie tritt auf, wenn der Druck im unteren lumbalen Wirbelkanal so groß wird, dass auch die sakralen Nervenfasern in ihrer Funktion beein­trächtigt werden. Dementsprechend kommt es zu Sensibilitätsstörungen im sogenannten Reithosen­bereich, Lähmungen in den Füßen gemäß der Höhe des Vorfalles, Ausfall von Achillessehnen- und Sphinkter ani-Reflexen und Verhalte beim Wasserlassen und der Defäkation. Es handelt sich bei der Caudasymptomatik um einen dringlichen Notfall und die Diagnostik und Therapie muss ohne Zeitverzug eingeleitet werden.

Eine weitere Notfallsituation ist gekennzeichnet durch relativ plötzliches Verschwinden der Schmerzen. Wenn gleichzeitig eine Lähmung auftritt oder sich verstärkt, liegt wahrscheinlich ein sogenannter „Wurzeltod“ vor, der zu einer dringlichen operativen Entlastung der Nervenwurzel Anlass geben sollte[10].

Diagnostik

Tabelle 2: Diagnostik bei Bandscheibenvorfällen

Anamnese

Soziale Anamnese nach Beruf, Belastungen, familiäre Situation, Sport

Schmerzen und andere Beschwerden

Blasen- Darmstörungen

Dauer der jeweiligen Beschwerden

Körperliche Untersuchung

Inspektion von Gang, Stand und Haltung

Palpation der Schmerzorte, Iliosakralgelenke, Wirbelsäule

Schmerzprovokation durch Lasegué, Femoralisdehnungsschmerz, Bragard

Neurologische Untersuchung auf Reflexe (auch Analreflex), Sensibilität, Motorik

Radiologische Diagnostik

LWS in 2 Ebenen, Funktionsaufnahmen

Schnittbilddiagnostik: Magnetresonanztomografie (MRT, NMR) und/oder Computertomografie (CT), evtl. mit Kontrastmittelgabe

Myelografie mit Myelo-CT

Discografie

Probatorische periradikuläre Therapie (PRT)

Andere Untersuchungen

Elektromyografie (EMG), Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)

Labor

Anamnese und körperliche Untersuchung

Für die Diagnostik eines Bandscheibenvorfalles ist die genaue Anamnese, sowie die körperliche und neurologische Untersu­chung ganz unverzichtbar und sollte am Anfang stehen. Nur so kann über die weitere apparative Diagnostik und die Therapie entschieden werden. Bezüglich der Anamnese muss auf die Art der Beschwerden und deren zeitlicher Verlauf eingegangen werden. Schmerzen müssen nach Art, Lokalisation und Auslöser erfasst werden, wobei eine radikuläre Aus­strahlung schon einen gewichtigen Hinweis dahin gibt, dass es sich um einen Bandscheibenvorfall handeln könne. Wichtige Bestandteile der Anamnese und körperlichen Untersuchung sind in der Tabelle 2 aufgelistet.

Radiologische Untersuchung

Bei der bildgebenden Diagnostik findet man sehr oft degenerative Veränderungen an der Wirbelsäule. Deren kausale Zuordnung zu den Beschwerden ist außerordentlich schwierig, da vom 5. Lebensjahrzehnt solche Veränderungen nahezu regelhaft auch bei beschwerdefreien Personen anzutreffen sind. Obwohl auch bei Rückenschmerzen allein schon ein Bandscheibenvor­fall vorliegen kann, ist ein solcher jedoch fast immer mit ausstrahlenden Schmerzen verbunden. Liegt ein radikuläres Schmerzsyndrom mit passenden neurologischen Störungen vor, ist die Wahr­scheinlichkeit des Vorliegens eines Bandscheibenvorfalles hoch. Nicht die Schmerzen, sondern die Art und Stärke der neurologischen Symptome bestimmen die Dringlichkeit der weiteren Diagnostik und Therapie.

  • konventionelle Röntgenaufnahme der LWS in zwei Ebenen: wird heute nicht mehr routinemäßig zur präoperativen Diagnostik gefordert. Aufgrund der damit verbunde­nen Röntgenbelastung wird die Indikation heuzutage strenger gestellt. Varianten der LWS-Segmentation, Fehlstellungen, Olisthesen, degenerative ossäre Veränderungen und Frakturen lassen sich auf den Übersichtsaufnahmen meist einfacher erkennen. Mit Hilfe von Funktionsaufnahmen können auch Instabilitäten erkannt werden.
  • Magnetresonanztomografie (Kernspintomografie, MRT, NMR): Da das MRT ohne Strahlenbelastung auskommt, sollte es von den Schnittbilduntersuchungen als primäre Wahl angesehen werden. In seiner Aussagefähigkeit ist es der Computertomografie (CT) nicht unterlegen. Der höhere Preis dieser Technik sollte keine Rolle spielen, wenn es um Vermeidung der Strahlenbelastung geht. Sparen kann man dadurch, dass eine Schnittbilduntersuchung nur dann durchgeführt wird, wenn therapeutische oder wichtige prognostische zur Entscheidungen stehen. Es muss immer beachtet werden, dass pathologische radiologische Befunde auch bei Beschwerdefreiheit häufig sind (LIT) und die Kenntnis solcher Befunde durchaus einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf nehmen kann. Es sollte also, auch wenn eine Patientin oder Patient danach drängt, keinen Automatismus geben, dass jeder Rückenschmerz sofort mit einer Kernspintomografie abgeklärt werden muss. Die Aussagefähigkeiten von Computertomografie (CT) und MRT ist bei beiden Verfahren ähnlich. Knöcherne Veränderungen stellen sich in der Computertomografie besser dar, was besonders bei Lumbalstenosen ein Vorteil sein kann. Weichteilveränderungen stellen sich im MRT besser dar und die Möglichkeiten der Schnittführung in beliebigen Ebenen sind zusätzlich wertvoll.
    Abb. 1 MRT der LWS mit drei Bandscheibenvorfällen. (Quelle: Dr. M. Dönnebrink, St. Augustin, über medzinwelten.de)
  • Myelografie: hierbei handelt es sich um ein invasives Verfahren mit sich daraus ergebenden Komplikationsmöglichkeiten. Die Indikation zu dieser Untersuchung muss daher sehr eng gestellt werden. Zusätzliche Informationen werden mit dieser Methode durch die Möglichkeit der Bildgewinnung unter Belastung und Haltungsänderung der LWS gewonnen. Auch bei Rezidiv-Vorfällen gibt eine Myelografie gelegentlich die entscheidende Sicherheit der Diagnostik.
  • Discografie: diese Methode ist, ebenso wie die Myelografie, invasiv. Es wird Kontrastmittel in das Bandscheibenfach gespritzt. Die Art der Kontrastmittelverteilung und ein eventueller Austritt des Kontrastmittels aus dem Bandscheibenfach lassen Rückschlüsse auf den Zustand der Bandscheibe zu. Falls das Auftreten von Schmerzen beim Einspritzen des Kontrastmittels mit den geklagten Schmerzen übereinstimmt, kann dies ebenfalls als Zeichen für eine Operation in dieser Höhe gewertet werden[11].[12]

Andere Untersuchungen

Die elektrophysiologischen Untersuchungen (EMGElektromyografie und NLGNervenleitgeschwindigkeit) haben durch die dramatischen Verbesserungen der neuroradiologischen Möglichkeiten in den letzten Jahrzehnten deutlich an Wichtigkeit verloren, wenn es um die Diagnostik eines Bandscheibenvorfalls geht. Als Differentialdiagnostikum zur Polyneuropathie behält die Nervenleitgeschwindigkeit ihren Wert, ebenso bei der Frage, welche Bandscheibe beim Vorliegen mehrerer radiologischer Befunde operiert werden sollte, wie z.B. bei Abb.1.

Laboruntersuchungen von Liquor und Blut können differentialdiagnostisch beim Verdacht auf entzündliche Erkrankungen wertvolle Hinweise geben, eine diabetische Stoffwechsellage macht Neuropathien wahrscheinlich. Die Bestimmung der Cytokin-Spiegel könnte in der Zukunft auch eine Hilfe bei der Prognostik des Eingriffes spielen. [13]Laborwerte sind außerdem zur präoperativen Vorbereitung wichtig.  

Differentialdiagnosen

Tabelle 3: Differentialdiagnosen von lumbalen Bandscheibenvorfällen

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Die Unterscheidung wird durch entsprechende radiologische und dopplersonografische Untersuchungen getroffen, gelingt jedoch meistens schon durch Anamnese und Untersuchung:

  • typischerweise bei Rauchenden
  • Schmerzen in der Regel beidseitig, keinem Dermatom folgend („sitzen im Muskel“)
  • sehr selten Rückenschmerzen
  • fehlende Bein- oder Fußpulse
  • keine neurologischen Ausfälle
  • Lasègue-Zeichen negativ

Lumbale Spinalkanalstenose

  • ein- oder beidseitige Beinschmerzen beim Gehen (nach kürzerer oder längerer Strecke)
  • Schmerzminderung im Sitzen oder bei Beugen der LWS nach vorn

Coxarthrose

  • Schmerzen typischerweise bei Rotation der Hüfte
  • keine Schmerzausbreitung distal über das Knie hinaus (im Gegensatz zu radikulären Beschwerden)

Iliosakralgelenksarthrose

  • Druckschmerz über Gelenk
  • Ausstrahlung selten über den proximalen Oberschenkel hinaus
  • Provokationsschmerz durch Überstreckung des Beines bei fixiertem Becken

Facettengelenkarthrose

  • nur lokaler Rückenschmerz ohne Ausstrahlung in die Beine

Tumore der LWS

Bei der Differentialdiagnose eines Bandscheibenvorfalles muss stets auch an einen spinalen Tumor gedacht werden. Nicht selten handelt es sich dabei um intradurale Neurinome einer Wurzelfaser, die typischer Weise im Bereich der Cauda liegen. Im CT werden sie nur selten entdeckt, da dieser Bereich üblicherweise nicht mit dargestellt wird.

  • bei intraduralen Tumoren im Caudabereich oft heftige, einschießende Schmerzen beim Aufrichten aus dem Liegen
  • Symptome von intraduralen Tumoren im Caudabereich nicht von denen eines Bandscheibenvorfalls zu unterscheiden!

Spondylolisthesis

  • typische stufenförmige Fehlstellung der LWS im seitlichen Röntgenbild
  • gute Unterscheidbarkeit in CT und MRT

Neuropathien

  • häufig symmetrisches Beschwerdebild
  • eindeutige elektrophysiologische Veränderungen

Gefäßdysplasien im Wirbelkanal oder intradural

  • selten monoradikuläre lumbale Symptome bei Durafisteln oder Arteriovenöse Dysplasien
  • auffällig geschlängelte Gefäßstrukturen im MRT (weitere angiografisch Abgeklärung notwendig)

Entzündungen

  • Abszesse und Empyeme werden im MRT erkannt
  • bei unklarer Symptomatik: Zeckenstich/Borreliose?
  • weitere Abklärung durch Blut- und Liquoruntersuchungen (ELISA, Western Blot und Borrelien-Antikörper)
Intraspinale Synovialzysten

Bei den Synovialzysten handelt es sich um Ausstülpungen der Synovia aus dem Facettgelenk, die genau wie Bandscheibenvorfälle das Lumen des Wirbelkanals verengen und dadurch Druck auf die abgehende Nervenwurzel ausüben. Die Diagnose ist mittels CT oder NMR gut zu stellen und die Therapie geschieht durch die mikrochirurgische Freilegung.

Arachnoidalzysten im Wurzelbereich (Tarlov-Zysten)

Es handelt sich hier um eine zystenartige Erweiterung der arachnoidalen Häute unter Mitnahme der Dura. Diese Zysten können sehr groß werden mit Usurierung der Wirbelknochen. Sie treten auch häufig an mehreren Stellen im Wirbelkanal auf. Die Arachnoidalzysten lassen sich mittels NMR oder CT mühelos diagnostizieren. Ihre klinische Bedeutung ist umstritten, da sie häufig als Zufallsbefund auftreten. Sollte keine andere Ursache für Beschwerden gefunden werden, kann durch CT- oder NMR-gestützte Punktion und Aspiration von Liquor versucht werden, die Schmerzen zumindest vorübergehend zu lindern. Dies geschieht unter der Vorstellung, dass ein Ventilmechnismus in der Zyste eine Drucksteigerung bewirkt. Bei einem offenen mikrochirurgischen Eingriff wird die Zystenwand mit einer Naht gerafft.[14]

Konservative Therapie

Am Beginn der Therapie sollte die Schmerzbehandlung stehen.[15] Je nach Schwere der Schmerzen kann Paracetamol versucht werden, in der Regel werden NSARNichtsteroidale Antirheumatika zur Anwendung kommen, Opioide sollten erst an dritter Stelle stehen. Etwas umstritten ist die Ruhigstellung, die früher mit der mehrwöchigen Lagerung im Stufenbett verbunden war. Zwar wird man in der Akutphase bei extremen Schmerzen mit der Aufforderung sich zu bewegen wenig erreichen können, aber eine frühe Aufnahme der Mobilisation gilt heute als förderlich. Passive Anwendungen wie Streich- und Knetmassagen und Bindegewebsmassagen sind bei einem chronisch rezidivierendem Lokalsyndrom sinnvoll. Begleitend kommen aktive Maßnahmen wie Entspannungsübungen, Bewegungstherapie im warmen Wasser, Physiotherapie (insbesondere mit isometrischen Spannungsübungen) in Frage, um die Belastbarkeit der Muskulatur zu verbessern.

Wärmeapplikationen werden häufig als wohltuend, gelegentlich jedoch auch als schmerzverstärkend empfunden. Es hat sich durchaus ebenfalls bewährt, Kälteanwendungen zu versuchen. Die Physiotherapie sollte von sich aus keine Schmerzen verursachen.

Eine konservative Therapie sollte innerhalb eines Zeitraumes von 6 - 8 Wochen eine deutliche Verbesserung der Schmerzen und eine Zunahme der Belastbarkeit bewirken, anderenfalls muss eine Umstellung der Therapie respektive eine operative Maßnahme diskutiert werden. Eine unkritische Fortführung der konservativen Therapiemaßnahmen birgt die Gefahr der Chronifizierung von Schmerzsyndromen in sich.

Invasive Therapie

Indikation zur Operation

Für die Indikation zur Operation und deren Dringlichkeit ist allein die klinische Symptomatik ent­scheidend und sie darf nicht allein aufgrund radiologischer Befunde gestellt werden. Im einfachsten Fall geschieht dies bei einer klaren monoradikulären Symptomatik mit Sensibilitätsstörungen und motorischen Störungen bei bleibenden oder sich steigernder Schmerzen nach mindestens sechswö­chiger intensiver konservativen Therapie. Leider sind diese einfachen Konstellationen relativ selten und die Erfahrung zeigt, dass gerade der Erfolg der Behandlung von Bandscheibenschäden, ob kon­servativ oder operativ, hauptsächlich von der Indikationsstellung abhängt. Schwierigkeiten ergeben sich in vielerlei Hinsicht. Das fängt bei der klinischen Präsentation der Beschwerden an, die gele­gentlich nur äußerst geringe Ähnlichkeit mit einer radikulären Symptomatik haben. Auch die objek­tivierbaren neurologischen Symptome sind in schwierigen Situationen nicht immer hilfreich. Die klinische Segmenthöhe kann von der radiologischen Höhe abweichen: es können mehrere Segmente ra­diologische Befunde aufweisen oder auch die falsche Seite. Auch bei der Schwere der Befunde kann es zwischen Klinik und Radiologie grobe Differenzen geben.

In der Praxis wird die Indikation bei über 90% der Operationen in einem hartnäckigen Beinschmerz trotz konservativer Therapie gesehen, bei 3% in einem progredienten motorischen Defizit, bei 1-2 % beim Vorliegen von Blasen- Mastdarmstörungen und über 5% werden aufgrund eines Rezidivs operiert. [16]

Im Wesentlichen gilt:[17]

  • Keine Operationsindikation in Unkenntnis der Patientenbiografie, der allgemeinen Langzeitanamnese und ohne solide Kenntnis zur Entwicklung der Rückenbeschwerden!
  • Keine Operationsindikation ohne sorgfältige Analyse der aktuellen Beschwerden und einer konsiliarischen Aufklärung der Wertigkeit des Krankheits- und Schmerzerlebens!
  • Keine Operationsindikation ohne allgemeinmedizinische Basisdiagnostik mit gezieltem Fahnden nach psycho-vegetativen Stigmata und Zeichen einer verminderten Schmerztoleranz!
  • Keine Operationsindikation ohne sorgfältige, insbesondere segmentale Wirbelsäulenuntersuchung!
  • Keine überzogenen Bildinterpretationen, insbesondere keine Stigmatisierung der Betroffenen durch Konfrontation mit »ihrem« Röntgenbild!
  • Keine Veranlassung eines CTs ohne (therapieresistente) neurogene Symptomatik, keine MRT und/oder Myelografie, nur weil das CT nichts ergab!
  • Keine Operationsindikation ohne sorgfältige neurologische Untersuchung, und zwar wiederholt im Rahmen eines sinnvoll geordneten und nicht polypragmatischen - konservativen Behandlungsversuches!
  • Keine Operationsindikation ohne exakte präoperative Analyse der operationstechnischen Risiken unter besonderer Berücksichtigung der anatomischen Verhältnisse und nicht bandscheibenbedingter Veränderungen![18]
  • Keine Verzweiflungsindikation beim drängenden Betroffenen nach dem Motto: »Probieren wir's halt mal«!
  • Keine Bettenbelegungsindikation!


Aufklärung zu operativen Verfahren

Für die Aufklärung einer Patientin oder eines Patienten für eine Operation bei einem Bandscheibenleiden müssen auch die Operierenden sich der Risiken ihrer Handlungen bewusst sein, um eine sachgerechte und verantwortungsvolle Aufklärung durchzuführen. Weder die stichwortartige komplette Aufzählung aller möglichen Risiken, noch ein Vorhalten des Aufklärungsformulars und ein lapidares „es wird schon nichts passieren, hier müssen Sie unterschreiben!“ hilft den Erkrankten und sollte als ausreichend gewertet werden. Eine verantwortungsvolle Aufklärung ist ein ganz wichtiger Teil der Gesamtbehandlung und sollte vom aufklärenden ärztlichen Personal mit genügend Zeit und Empathie für die ganz spezielle Situation der Patientinnen und Patienten durchgeführt werden. Die Patientin oder der Patient muss den Ernst des Eingriffes erfassen können, ohne von den Risiken mehr als notwendig verschreckt zu werden. Wichtig dabei ist, dass Operierende sich auch selbst die Gefahren des Eingriffs bewusst machen.

Die folgende Aufzählung soll die wesentlichen Punkte der Aufklärung verdeutlichen, die trotz ihres Alters auch heute noch ihre Gültigkeit haben.[17]

  • Der operative Zugang führt durch ein kompliziert aufgebautes muskuläres System ausgerechnet dort, wo eine gestörte Segmentfunktion einer besonders guten muskulären Kontrolle bedarf. Die Gefahr einer Begünstigung einer segmentalen Dysfunktion besteht somit auch beim mikrochirurgischen Operationsverfahren.[19]
  • Die Traumatisierung durch den Operationszugang, die notwendige Flavotomie und evtl. Hemilaminektomie, die Entfernung des Sequesters, insbesondere aber die obligate Ausräumung des Bandscheibenraumes mit resultierender Höhenminderung führen stets zu einer im günstigsten Fall temporären Instabilisierung des Segmentes.[20]
  • Die Höhenminderung des Bandscheibenraumes führt unweigerlich zu erhöhten Druckbelastungen der Wirbelgelenke sowie veränderten Zugspannungen an der Gelenkkapsel, was insbesondere bei vorbestehender Spondylarthrose zu chronifizierenden Rückenbeschwerden führen kann.[21]
  • Die Auffaltung der ligamentären Strukturen wird - insbesondere bei stehenden engen Verhältnissen am Spinalkanal oder den Foramina - stenotische Wirkungen haben, u. U. mit ausgeprägterer Raumforderung als dies zuvor das Bandscheibengewebe verursachte.[22]
  • Instrumentelle Einwirkungen, z.B. auch eine intraoperativ notwendige Blutstillung, können im Wirbelkanal umschriebene Durchblutungsstörungen und Gewebsnekrosen bewirken, die über eine starke Ödembildung in seltenen Fällen ein revisionsbedürftiges Caudasyndrom verursachen, ansonsten Narbenbildungen zu hinterlassen pflegen.
  • Allein die physiologisch ablaufenden Heilungsvorgänge müssen zwangsläufig zu Narbenbildungen mit sekundären Schrumpfungen führen, die über Zug- und Druckbelastungen erneut neurogene Strukturen tangieren können.

In den folgenden Abschnitten werden einige der gängigen Methoden der invasiven Behandlung von Bandscheibenvorfällen im Detail erläutert.

Periradikuläre Therapie (PRT)

Es handelt sich bei der PRT eigentlich nicht um einen operativen Eingriff, sondern um eine bildgesteuerte periradikuläre Infiltrationstherapie. Unter der Vorstellung, dass die Schmerzen bei Bandscheibenschäden durch eine Kombination aus direkter Druckwirkung auf den Nerven und einer chemischen Wirkung von intradiskalen Zerfallsprodukten auf das Nervengewebe entstehen, hat man seit den 1990er Jahren im größeren Umfang versucht, durch Injektionen peridural in Höhe des betroffenen Segmentes eine Linderung zu erreichen. Der Bereich der betroffenen Nervenwurzel kann einmal intraspinal epidural erreicht werden und außerdem extraspinal am Neuroforamen. Es wird dabei in der Regel 10 - 40 mg Triamcinolon mit Scandicain 0,5 % oder Bupivacain 0,25 % kombiniert, aber auch die alleinige Gabe des Lokalanästhetikums führt zu ähnlichen Erfolgen. Unter CT-Kontrolle erfolgt die Nadelplatzierung, wobei bei der epiduralen Applikation die Gabe von etwas Kontrastmittel die korrekte Platzierung noch verdeutlicht. In der Regel ist mit einer Besserung der Beschwerden nach einigen Minuten zu rechnen, wobei es auch vorkommt, dass erst mit der Wiederholung nach einigen Tagen der Therapieerfolg eintritt.

Der Vorteil dieser Methode ist die geringe Invasivität, obwohl Komplikationen wie Infektionen (Meningitis, Abszesse), Verletzungen der nervalen  oder retroperitonealen Strukturen vorkommen können, und auch Probleme mit den applizierten Medikamenten. Durch die in der Regel rasche Besserung der Schmerzsituation wird die konservative Therapie erleichtert und erfolgversprechender. Die PRT hat nicht  das Ziel, Patientinnen und Patienten zu heilen, sondern Zeit für eine natürliche Heilung zu verschaffen.

Chemonukleolyse

Bei der Chemonukleolyse handelt es sich um ein Verfahren, das seit den frühen 1980er Jahren weitere Verbreitung fand. Das dazu benutzte Chymopapain zersetzt enzymatisch Teile des Bandscheibengewebes und sorgt für Minderung des intradiskalen Druckes. Das Chymopapain wird dazu perkutan in den Bandscheibenraum gespritzt und sollte auch in diesem Raum bleiben, um in der Nachbarschaft und vor allem dem Nervengewebe keine Schäden zuzufügen. Das kann nur bei einem intakten hinteren Längsband gesichert werden, was aber nicht mit aller Sicherheit vorhergesagt werden kann.

Allergische Reaktionen auf Chymopapain sind bei dieser Methode leider nicht selten und die Kurz- und Langzeitergebnisse hielten nicht das, was man sich von dieser eigentlich sehr schonenden Operationsmethode versprochen hatte, so dass sie in den letzten Jahren nicht mehr über ein Nischendasein hinaus reichte. [23][24]

Es haben sich weitere minimal invasive Methoden für die Bandscheibenchirurgie entwickelt, von denen einige hier genannt werden:

Perkutane automatisierte Nukleotomie

Bei diesem Verfahren wird ein Rohr in das Bandscheibenfach eingeführt, in dem sich an der Spitze eine seitliche Öffnung befindet, in der ein Messer rotiert. Unter Sog wird degeneriertes Bandscheibenmaterial in die Öffnung gezogen, zerkleinert und nach außen abgesaugt. Man erreicht damit eine Reduktion von Bandscheibengewebe. Intraspinale Anteile werden damit nur indirekt verkleinert und freie Sequester überhaupt nicht.

Mehrere andere Verfahren versuchen ebenfalls, den intradiskalen Druck auf verschiedenen Wegen zu reduzieren: über eine Introducer-Nadel wird eine Sonde in den Bandscheibenraum geführt, die mit unterschiedlichen Methoden das Bandscheibengewebe erhitzen und damit zum Schrumpfen bringen. Neben der Schrumpfung des Bandscheibengewebes erhofft man sich durch die Hitze eine Zerstörung der Schmerzrezeptoren. Zur Wärmeapplikation nutzt man Laser (Neodym-Yag-Laser, Diodenlaser oder Metalldrähte), die entweder durch Laserlicht- oder Radiofrequenzvaporisierung oder Drahterwärmung ihr Ziel erreichen.

Der Vorteil dieser Methoden, wie auch der perkutanen automatisierten Nukleotomie, besteht darin, dass sie wenig belastend und sehr komplikationsarm sind. Die Komplikationsmöglichkeiten bei all diese Methoden sind das Auftreten von Diszitiden, die Verletzung intraspinaler und perispinaler Strukturen, die Operation in einer falschen Höhe sowie allgemeine operative Komplikationen.

Vollendoskopische Nukleotomie

Bei der vollendoskopischen Nukleotomie kann der Spinalkanal über zwei verschiedene Wege erreicht werden. Das ist einmal der wie bei den offenen Verfahren bekannte interlaminäre Zugang, sowie der transforaminale Zugang. [25] Für die Indikation zu dem Eingriff gelten die selben Kriterien wie für die offene mikroskopische Operation. Der Vorteil bei diesem Vorgehen ist die Schonung der Muskulatur und der Bandstrukturen im Zugangsbereich. Voraussetzung für den interlaminären Zugang ist ein ausreichend großes ligamentäres Fenster in den Wirbelkanal hinein, was in der Höhe LW 5/SW 1 in der Regel der Fall ist. Vor dem Eingriff muss anhand der neuroradiologischen Bilder abgeschätzt werden, ob der Vorfall über einen endoskopischen Zugang überhaupt erreichbar ist. Das ist beim interlaminären Zugang eine Protrusion oder Sequester im Bereich des Bandscheibenfaches und nach caudal etwas mehr als cranial darüber hinaus. Bei dem transforaminalen Zugang gilt auch die Beschränkung auf weit cranial und caudal liegende Vorfälle, während intraforaminale und mediale gut erreichbar sind. Bei Bandscheibenschäden cranial von LW 3 ist bei dem seitlichen Zugang darauf zu achten, keine retroperitonealen Strukturen zu verletzen. Die anatomischen Strukturen im und außerhalb des Wirbelkanals stellen sich im Endoskop völlig anders als bei dem normalen mikroskopischen Blick dar. Auch das Führen der Instrumente unterscheidet sich erheblich, so dass es länger als üblich dauert, bis diese Methode sicher beherrscht wird.

Offene mikroskopische Bandscheibenoperation

Die offenen mikroskopischen Bandscheibenoperationen gelten immer noch als „Goldstandard“ der Behandlung von Bandscheibenvorfällen. [26][27][28][29] Der Einsatz des OP-Mikroskops hat die Sicherheit dieses Eingriffes deutlich erhöht, so dass ein Verzicht darauf heute nicht mehr denkbar ist. Durch den Vorteil, dass beim Mikroskopieren die Lichtachse gleichzeitig die Sehachse ist, konnten immer engere Zugänge gewählt werden, die zur besseren Schonung von Muskulatur und gelegentlich auch Bändern führte. Die offene Operation bietet bei jeder Lage des Krankheitsprozesses eine gute Erreichbarkeit, ob der Sequester nun weit nach cranial, nach caudal oder auch nach medial zur Gegenseite gerutscht ist. Bei Lage des Sequesters im Bereich der Wirbelbögen kann ein translaminäres Bohrloch die nötige Übersicht verschaffen. In einem solchen Fall kann auf die Flavektomie verzichtet werden, wobei die Patienten postoperativ häufig über geringere Schmerzen klagen. Das mag die Bedeutung der Bandstrukturen bei der Entstehung von Schmerzen deutlich machen.

Weit lateral im Neuroforamen oder gar extraforaminal gelegene Sequester sind durch diesen Zugang nicht oder nur schwer erreichbar, ohne dass zu viel vom Gelenkfortsatz des kranialen Wirbelkörpers abgetragen wird und eine Instabilität entsteht. In diesen Fällen empfiehlt sich der extraforaminale Zugang. Dabei wird der Hautschnitt lateral der Mittellinie gesetzt und nach Durchtrennung der Rückenfaszie kann stumpf mit dem Finger durch die Muskulatur in Richtung Wirbelkörper präpariert werden, wobei die Querfortsätze mit ihrer glatten und runden Oberfläche als gute Orientierung herhalten. Sie zeigen nicht nur an, dass man in craniocaudaler Richtung korrekt liegt, sondern sich auch in ventrodorsaler Ausrichtung schon fast im Niveau des dorsalen Bandscheibenfaches befindet. Die genaue Lage muss natürlich per Durchleuchtung verifiziert werden, um weiter medial in Richtung Neuroforamen zu präparieren. Die Nervenwurzel ist an dieser Stelle von Fettgewebe umgeben, das die Orientierung erschwert, aber das Aufsuchen knöcherner Strukturen verschafft ausreichend Überblick. Zu gelegentlichen Schwierigkeiten mit dem Zugang kann es lumbosacral kommen, da Teile des Kreuzbeines und des medialen Darmbeines  den direkten Zugang versperren. Diese Knochen lassen sich sehr gut mit einer Fräse abschleifen und dadurch der nötige Platz gewinnen.[30][31]

Stabilisierende Verfahren

Als erstes operatives Verfahren ohne begleitende Instabilität kommt eine Fusionsoperation nicht in Frage. Bei wiederholten Rezidiven oder nachgewiesenen Instabilitäten hat die Stabilisierung als anteriore interkorporelle Fusion (ALIF), oder die unterschiedlichen posterioren und posterolateralen Fusionen ihre Berechtigung.

Operative Komplikationen

Die Gesamtrate der operativ bedingten Komplikationen liegt bei 2 bis 3 %, wobei die Diszitis mit 1% an erster Stelle steht. Einige dieser Komplikationen erfordern ein sofortiges Handeln, retroperitoneale Gefäßverletzungen erfordern sogar das notfallmäßige gefäßchirurgische Eingreifen noch während der laufenden Operation. Akzentuierte neurologische Störungen müssen so schnell wie möglich durch ein NMR oder CT geklärt werden, um bleibende Schäden abzuwenden oder zu minimieren. Eine sorgfältige ärztliche und pflegerische Überwachung mit Befunddokumentation unmittelbar nach der Operation ist entscheidend für den therapeutischen Erfolg und hilft gelegentlich, gerichtliche Probleme zu vermeiden. Ein ganz wichtiger Punkt für das Management von operativen und postoperativen Komplikationen ist eine offene und zeitnahe Kommunikation mit Patientinnen und Patienten und deren Angehörigen.[28]

Weitere praxisrelevante Komplikationen[28] sind im folgenden aufgezählt:

Verletzung der Dura und der Nervenwurzeln

Symptome

Duraverletzungen machen sich fast immer durch den sofortigen Austritt von Liquor bemerkbar. Nicht immer ist der Defekt erkennbar, gelegentlich liegt er ventral des Duraschlauches oder unter den Wirbelbögen. Die Durchtrennung einer oder mehrere Fasern der Nervenwurzeln ist unter dem Mikroskop gut erkennbar, entzieht sich jedoch gelegentlich auch der Erkennung. Postoperativ hinsichtlich radikulärer Störungen eine sorgfältige neurologische Untersuchung erfogen.

Vermeidung

Vermeiden oder Reduzieren lassen sich Dura- oder gar Wurzelverletzungen z.B. durch den Einsatz von Diamantbohrspitzen in Duranähe oder die Wahl der richtigen Größe eines Rongeur-Fußes bei Stanzarbeiten. Das sorgfältige Ablösen adhärenter Dura vom Knochen vor dem Stanzen ist wichtig.

Behandlung

Die beste Versorgung eines Duradefektes ist die direkte Naht. Dies ist technisch bei engem Zugang nicht ganz einfach. Falls Wurzelfasern durch den Defekt prolabieren, müssen diese zurück gedrängt werden, da sonst der Liquorausfluss nicht gestoppt werden kann. Ventrale Verletzungen oder sehr kleine Defekte können mit einem Fibrinvlies (Tachocomb u. a.) abgedeckt werden. Die Wunde sollte sehr sorgfältig in mehreren Schichten verschlossen werden. In besonderen Fällen kann über eine Liquordrainage nachgedacht werden.

Eine Naht einzelner Nervfaszikel gelingt in der Regel nicht. Bildet sich eine Liquorfistel oder symptomatische Meningozele aus, so ist ein Eingriff zur Deckung indiziert.

Retroperitoneale Verletzungen von Aorta, Vena cava

Symptome

Verletzungen der Aorta oder der Vena cava machen sich in der Regel durch plötzliche heftigste Blutungen bemerkbar. Der Blutdruck kann sehr rasch absinken.

Vermeidung

Diese schwersten Komplikationen lassen sich vermeiden, indem man stets darauf achtet, dass jegliche Instrumente innerhalb des Bandscheibenfaches bleiben müssen. Dies lässt sich am Kontakt der Instrumente mit den Deckplatten feststellen.

Behandlung

Bei Verletzungen der großen Bauchgefäße muss nach schnellem provisorischen Wundverschluss die Umlagerung in Rückenlage und eine gefäßchirurgische Versorgung der verletzten Gefäße erfolgen.

Retroperitoneale Verletzungen von Ureter, Darm

Symptome

Verletzungen des Ureters oder des Darmes werden meist nicht unmittelbar intraoperativ erkannt. Ein blutiger Urin oder das Auftreten von Beschwerden bei retroperitonealen Flüssigkeitsansammlungen müssen an eine Ureterverletzung denken lassen. Bei Darmperforationen werden wahrscheinlich abdominelle Infektanzeichen sich zuerst bemerkbar machen.

Für die Vermeidung gilt das Gleiche wie für die retroperitonealen Gefäßverletzungen. Die Behandlung sollte in den entsprechenden Fachbereichen erfolgen.

Lagerungsschäden

Symptome

Lagerungsschäden können an allen Körperstellen betreffen. Die häufigsten Schäden treten an der Haut auf, gefolgt von Nervenverletzungen. [32] Während Hautveränderungen sich unmittelbar postoperativ zeigen, sind Nervenschäden, Gefäßkompressionen, Sehverlust und deren jeweilige Folgen häufig erst später erkennbar.

Vermeidung

Für die Lagerung der Patientinnen und Patienten gibt es teilweise Leitlinien der einzelnen medizinischen Fachgesellschaften, bei deren Beachtung keine Störungen auftreten sollten. [33]Praktisch sollten die Anästhesie und Operierende unabhängig voneinander immer die korrekte Lagerung überprüfen. Bei älteren Patientinnen und Patienten ist bei einer Bandscheibenoperation die Hockstellung wegen der Gefahr des Abknickens verkalkter abdomineller Gefäße möglichst zu vermeiden. [34]

Behandlung

Die Behandlung richtet sich nach Art der Schädigung

epidurale Hämatome und Wundhämatome

Symptome

Epidurale Blutungen machen sich durch radikuläre Symptome und Schmerzen bemerkbar. Anhaltende Blutungen aus der Wunde lassen auf eine Blutung im Zugangsweg schließen.

Vermeidung

Beobachtende Spülungen in der Tiefe des OP-Gebietes lassen auch kleinere Blutungen in Wundnischen erkennen. Nach Entfernung aller Sperrer sollten die Wundränder auf Blutungen hin beobachtet werden.

Behandlung

Ein Wundhämatom ohne Beschwerden muss nicht entleert werden, sondern wird sich spontan resorbieren. Ein epidurales Hämatom mit neurologischen Störungen, insbesondere mit Lähmungen, muss operativ entfern werden.

Akzentuierung radikulären Störungen

Symptome

Es gibt unterschiedliche Gründe für eine Akzentuierung von Schmerzen oder neurologischen Symptomen:

  • Operation des falschen Segments oder der falschen Seite
  • keine ausreichende Entfernung des Prolaps
  • Verletzung des Nervenwurzel
  • Kompression durch Blutung
  • Instabilität

Dementsprechend ist die zeitnahe neuroradiologische Abklärung mittels CT oder NMR zwingend.

Vermeidung

Durch präoperatives Time-Out sollte eine Verwechslung von Seite und Höhe ausgeschlossen werden. Sorgfältiges Sondieren des Wurzel- und Wirbelkanals nach der Prolapsentfernung zeigt restliches komprimierendes Gewebe. Auch wenn ein großer Sequeser entfernt wurde, kann ein weiterer Sequester vorhanden sein. Nicht selten lässt sich eine Ursache der Verschlechterung nicht finden. 

Behandlung

Die Behandlung muss ursachengemäß erfolgen.

Verbleiben oder Steigerung von Schmerzen

Symptome

Eine Schmerzanalyse nach Qualität, Ort, Auslösung usw. ist durchzuführen und zu dokumentieren (z.B. VAS).

Behandlung

Die Schmerzen sollten unabhängig vom Ausgang der Diagnostik sofort behandelt werden, bevor eine ursachenabhängige Therapie erfolgt. Findet man keine operativ zu behandelnde Ursache, muss eine spezielle Schmerztherapie rechtzeitig eingeleitet werden. Dabei muss auch an die Schmerzentstehung an benachbarten Orten mit ähnlicher Schmerzauslösung gedacht werden, wie z.B. die Gelenksfacetten oder das Ileosacralgelenk.

Wundheilungsstörung

Symptome

Schwellungen im Wundbereich, Überwärmung, Rötung, Wundschmerzen und Druckschmerzen sind Zeichen einer Wundheilungsstörung. Seröse oder eitrige Ausflüsse mit evtl. positiven Wundabstrichen beweisen eine gestörte Heilung der Wunde.

Vermeidung

Wichtig ist eine möglichst atraumatische Behandlung der Wunde während der Operation. Dazu gehört das Vermeiden von starkem Druck des Sperrers, sparsamer Einsatz der Koagulation, Feuchthalten des OP-Gebietes, kein Quetschen der Wundränder mit der Pinzette.

Behandlung: Je nach klinischer Situation kann bei umschriebener Rötung und Schwellung des Wundbereichs abgewartet werden und auch nach Antibiogram medikamentös behandelt werden. Bei Eiterausfluss oder dem Auftreten von Fieber muss die Wunde revidiert werden.

Diszitis

Symptome

Bei der Infektion des Bandscheibenfaches treten erhebliche Rückenschmerzen besonders bei Belastung auf. Es dauert in der Regel einige Wochen, ehe sich eine Diszitis klinisch manifestiert. Der Nachweis gelingt radiologisch und mittels Labor. Radiologisch sieht man anfangs eine beginnende Destruktion der betroffenen Deckplatten, was sich dann bis zum Einschmelzen der Wirbelkörper entwickeln kann. Eine Kernspintomographie zeigt diese Veränderungen noch früher als das native Röntgenbild.

Vermeidung

Eine Prophylaxe ist nicht bekannt.

Behandlung

Die Behandlung erfolgt durch Antibiose und Bettruhe. Bei Progredienz der Deckplattenzerstörung muss das Segment durch einen Fixateur stillgelegt werden.

Instabilität der LWS

Symptome

Belastungsabhängige Schmerzen können auf diese Komplikation hinweisen. Der Nachweis erfolgt durch Röntgen- und Funktionsaufnahmen der LWS.

Vermeidung

Eine sparsame Knochenresektion besonders der Facettgelenke und der anliegenden Strukturen sollte angestrebt werden.

Behandlung

Die Instrumentierung des betroffenen Abschnitts der Wirbelsäule ist die Methode der Wahl.

Auftreten eines Rezidivs

Symptome

Ein Rezidiv kündigt sich durch die gleichen oder sehr ähnlichen Symptome wie bei der Ersterkrankung an.

Vermeidung

Eine aggressive Ausräumung des Bandscheibenfaches kann ein Rezidiv nicht sicher verhindern.

Behandlung

Es gilt die gleiche Indikationsstellung wie zu einem Ersteingriff.

Überschießende Narbenbildung

Symptome

Diese gleichen denen des Rezidivs und bei der Diagnostik kann nicht mit Sicherheit ein neuer Vorfall ursächlich erkannt werden. Der radiologische Nachweis von Narben muss jedoch keineswegs mit Beschwerden einhergehen. [35] Die Narbenbildung ist ein natürlicher Heilungsprozess. Diese Narben fixieren aber mehr oder weniger die neuralen Strukturen im Wirbelkanal, so dass wahrscheinlich schon eine kleinere Raumforderung Symptome hervorruft.

Vermeidung

Da es sich um einen natürlichen Vorgang handelt, ist eine Narbenbildung nicht zu verhindern. Die Auflage von Fett oder anderen Materialen hat die Vernarbung bisher nicht sicher verhindern können.

Behandlung

Bei entsprechender Indikation kann operativ eine Neurolyse der Nervenstrukturen im Wirbelkanal versucht werden. Es ist dabei aber nicht sinnvoll, das gesamt Narbengewebe von der Dura abzulösen. Entscheidend sind die periradikulären Anteile.

Ergebnisse

Es gibt eine große Menge von Arbeiten, die Zahlen über den Therapieerfolg bei Bandscheibenerkrankungen liefern. Dabei stößt man auf erhebliche Probleme bei der Methodik der Beurteilung von Therapien. So ist der Unterschied der Ergebnisse von einer konservativen Therapie gegenüber der operativen nicht mit dem klassisch Ansatz einer randomisierten Doppelblindstudie zu ermitteln. Es fehlen auch verlässliche und einheitliche Beurteilungskriterien, was man überhaupt als Erfolg werten kann. So werden Betroffene trotz einer gebesserten Parese sicherlich nicht zufrieden sein, wenn sie nach drei Monaten immer noch noch Schmerzen haben. Und wenn dann fünf Jahre postoperativ aufgrund eines neuen Bandscheibenvorfalles in einer anderen Höhe erneut starke Schmerzen auftreten, werden diese Personen auch insgesamt mit ihrem Bandscheibenleiden sehr unzufrieden sein. Bei klinischen Auswertungen sollte daher immer definiert werden, anhand welcher Parameter der Erfolg gemessen wurde. Um eine bessere Vergleichbarkeit der Ergebnisse zu erhalten, wurden deshalb Indizes entwickelt, wie z. B. die Visuelle Analoge Schmerzskala (VAS) oder der Oswestry-Disability-Index (ODI).

Wegen der zahlreichen Einflussgrößen für den Erfolg und Misserfolg einer Therapie ist es damit nicht erstaunlich, dass in der Literatur über Erfolgszahlen Unterschiede vermeldet werden.[36][37]

Dies gilt nicht nur für die operativen Verfahren, sondern auch für die konservativen.[38][39][40][41][42][43]

Es werden hier zwei Ergebnistabellen gezeigt, die gewisse Tendenzen erkennen lassen.

Tabelle 4: Ergebnisse nach mikrochirurgischen Bandscheibenoperationen [26]

Autor

Anzahl

Gebessert (%)

Gleich oder schlechter (%)

Postacchini

663

89,9

10,1

Krämer/Wittenberg

1600

97,6

2,4

Goffin

100

96

4

Kotilainen

237

92

8

Kelly

100

85

15

Findlay

88

83

17

Quingley

374

74

26

Yanowski

46

97,8

2,2

Tabelle 5: Langzeitergebnisse von offenen Bandscheibenoperationen[44]

Autor

Veröffentli­chung (Jahr)

Fallzahl

Nachbeobach­tung (Jahre)

Sehr guter und guter Ausgang in %

Nachoperat­ionen in %

Weber 1983 126 1,4 – 10 93
Dvorak et al 1988 371 4 – 10 17
Ebeling et al 1986 485 1 - 3 72,8 7,3
Silvers 1988 270 95 5,1
Pappas et al 1992 654 4,5 76,3 9,3
Moore et al 1994 100 7 – 11 88 10,5
Davis 1994 984 10,8 89 6
Findlay et al 1998 79 10 83 6,3
Loupasis et al 1999 109 12,7 94 7,3
Yorimitsu et al 2001 59 10 87,3 12,5
Schoeggl et al 2002 258 7,3 (4 – 11) 91 9,7
Jensdottir et al 2007 134 20,7 91,1 12,7
Casal-Moro et al 2011 120 5 74,2 7,5

Wichtig für die Einschätzung des Therapieerfolgs ist die Beachtung der Nachbeobachtungsdauer. Die besten Ergebnisse sind in der Regel 6 bis 24 Monate nach Eingriff sichtbar. Diese Ergebnisse übertreffen in der Regel die Erfolge der konservativen Therapie, während nach 10 Jahren die Ergebnisse sich wieder angleichen.[44][45][46][47][48][49]

Es besteht weitgehende Einigkeit, dass die Ergebnisse bei der Behandlung von Bandscheibenschäden von einer sorgfältigen Indikationsstellung abhängen. Seitens der Patientinnen und Patienten gibt es Prädiktoren für einen positiven oder negativen postoperativen Verlauf, wie die Tabelle zeigt.

Tabelle 6: Prädiktoren für den postoperativen Verlauf [16][50]

positiver postoperativer Verlauf

negativer postoperativer Verlauf

  • Alter 20-35 Jahre
  • kurze Schmerzanamnese
  • Laségue-Zeichen < 40°
  • sensibles und motorisches Defizit
  • in der Höhe passender Befund
  • Alter >50 Jahre
  • Schmerzanamnese > 3 Monate
  • Arbeitsunfähigkeit > 4 Monate
  • Arbeitslosigkeit oder andere soziale Probleme
  • Rentenbegehren oder Rente beantragt
  • Voroperationen an der LWS
  • multisegmentaler Befund
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Literatur

Abbildungen

'''Abb. 1''' MRT der LWS mit drei Bandscheibenvorfällen. (Quelle: Dr. M. Dönnebrink, St. Augustin, über medzinwelten.de)

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